Possíveis danos provenientes de produtos farmacêuticos:
quando e como informar médicos e os usuários
Andrew Herxheimer

Novas e cumulativas suspeitas

Quando ocorre um evento adverso que possa ter sido causado por um produto farmacêutico, o médico deve decidir se vai informá-lo. O agente regulamentador que recebe a notificação e a empresa farmacêutica devem decidir se será feita a investigação, e quanto esforço será despendido. Estas decisões são influenciadas pela gravidade do evento, a probabilidade percebida de que isto se relaciona a um produto farmacêutico (incluindo o conhecimento de notificações prévias), e os recursos disponíveis. Se uma provável causa não farmacológica para o evento é prontamente identificada, freqüentemente não é notificada e a investigação ulterior pode não ser necessária. Um evento incômodo inexplicado, entretanto, pode ser visto como equivalente à luz amarela de um semáforo: um sinal para o clínico preocupado e para outros que usam o produto farmacêutico procederem com cautela e estar preparado para parar [1,2]. Proceder com cautela significa ouvir e observar o paciente mais estritamente, recordar cuidadosamente o que aconteceu, e reconsiderar a adequação de todos os tratamentos que o paciente está recebendo. Se o paciente pensa que o fármaco causou o problema, muito freqüentemente foi. Aos pacientes devem rotineiramente ser pedidas suas opiniões.

Descrição, Avaliação, Investigação, Advertência

Uma autoridade regulamentadora ou um fabricante ao receber uma notificação de reação medicamentosa adversa deve prontamente avaliá-la e decidir até que ponto investigá-la. A prioridade é maior com eventos sérios ou inusuais, especialmente quando estão associados com produtos farmacêuticos relativamente novos. Pode não ser possível decidir com firmeza se o evento foi, ou não, causado pelo fármaco, mas médicos e pacientes necessitam conhecer sem demora acerca de um dano potencial. Se nós próprios vamos utilizar o produto, queremos saber a respeito do dano que pode causar, e tomar uma decisão se usá-lo ou não. O cotejo entre benefício e possível dano não é idêntico para todos os pacientes que fazem um tratamento específico, e está influenciado não só por fatores individuais como prognóstico e gravidade dos sintomas, mas por valores pessoais e preferências. Um exemplo vigoroso é o efeito do tamoxifeno na voz quando se canta[3]. As mulheres afetadas perdem os tons altos, e a voz pode tornar-se irregular[4]. O efeito parece ser relacionado à dose; em algumas mulheres é permanente. Isto não é importante para a maioria das mulheres, mas para cantoras, e particularmente para cantoras profissionais, pode ser um desastre, e para elas o tamoxifeno é capaz de ser uma péssima opção, especialmente se têm câncer de mama com receptores estrogênicos negativos os quais respondem de modo insuficiente ao tamoxifeno. O efeito na voz é conhecido desde 1992, mas não se menciona no Resumo de Características do Produto (RCP; Summary of Products Characteristics) ou no British National Formulary (Formulário Terapêutico Britânico) e a maioria dos prescritores parece não estar ciente disso.

Informando oficialmente médicos, farmacêuticos e pacientes

As observações concernentes a reações adversas medicamentosas devem ser notificadas, com as incertezas acerca delas[5], e preferivelmente também com breve nota a respeito do que seria posteriormente investigado. Como isso pode ser feito? O método corrente de atualizar o RCP é muito lento e calamitosamente inadequado, em parte porque é um documento legal não planejado para um uso prático. O RCP pode igualmente bem representar comunicação particularmente insuficiente [trocadilho irreproduzível em português - Summary of Product Characteristics might equally well stand for Singularly Poor Communication]. Um crônico problema é o modo pelo qual advertências dadas acerca de fármacos antigos não são feitas quanto aos novos produtos que se relacionam a eles, no terreno em que efeitos adversos particulares não tenham ainda sido observados com o novo fármaco. Isso injustificavelmente dá aos novos produtos o benefício da dúvida, e tende a multiplicar a complacência entre prescritores.
RCP são necessários para regular o que as empresas farmacêuticas podem fazer, mas clínicos e pacientes precisam adicionalmente, e com urgência, de um meio eletrônico eficiente para armazenar informação atualizada, facilmente acessível e usável, preferivelmente produzida com a extensão do poder tanto das agências nacionais regulamentadoras de medicamentos quanto da indústria. Embora alguns pacientes obtenham a informação dos meios de comunicação, que agora incluem a Internet, a maioria ainda a obterá por via de médicos e farmacêuticos se a recebem de algum modo. Em qualquer caso, os pacientes continuaram a depender de um profissional para explanar a relevância da informação para eles.

Informando o paciente

A maior parte dos clínicos não tem exercitado um meio satisfatório e efetivo para informar e alertar pacientes sobre dano possível decorrente de tratamento e o que deve ser feito para reduzi-lo. O problema na maioria dos casos é difícil e complicado em relação aos pacientes hospitalizados, quando eles freqüentemente recebem muitas medicações com pouca explicação e nenhuma advertência. Para quantos pacientes no hospital se dá um anticoagulante e se diz a eles que existe risco de sangramento? Médicos necessitam de bastante ajuda para isso, incluindo conversação modelar, e resumos escritos para diferentes situações. Se é fornecida informação escrita para os pacientes então cada vez mais pedirão ao médico para explicá-la, e pelo menos alguns médicos aprenderão como deve ser feito. O objetivo deve ser a concordância, a harmonia, entre médico e paciente[6].
Explicar o tratamento e avisar os pacientes acerca do dano possível é um processo que requer alguma reiteração; deve ser feita uma vigilância e anotada nos registros do paciente.

Conclusão: quem deve ser responsável?

Para concluir, as comunicações sobre dano possível advindo de fármacos devem ser abertas, claras, e oportunas, e devem explicitamente reconhecer as incertezas. Tanto as agências regulamentadoras de medicamentos quanto as empresas farmacêuticas estão sujeitas a conflitos de interesse, e freqüentemente tem sido lentas na advertência de danos, ou não têm efetivamente feito as comunicações[7-10]. A responsabilidade de manter os profissionais informados acerca do uso ótimo de produtos farmacêuticos, incluindo informação sobre danos possíveis, deveria ser delegada, de forma mais apropriada, a um grupo profissional de médicos e farmacêuticos, talvez organizado à semelhança do UK Joint Formulary Committee (Comitê Conjunto do Formulário Terapêutico do Reino Unido), que é responsável pela produção do British National Formulary. Tal grupo necessitaria de recursos substanciais para análise e acompanhamento dos informes, para comunicação com médicos e pacientes, e para gerenciar banco de dados eletrônico com o material coletado. Muito deste trabalho poderia ser feito no plano internacional, talvez pelo Uppsala Monitoring Centre, ou em associação com ele, mas cada país poderia, é claro, também necessitar pelo menos de meios de difundir a informação para seus agrupamentos profissionais e de usuários.

Palestra realizada no 7º Encontro Anual da Associação Européia de Farmacovigilância, Ancara, Turquia, 23 de setembro de 1999.

Fonte: http://prn.usm.my/isdb.html

Tradução e Nota de José Ruben de Alcântara Bonfim.

Nota
Andrew Herxheimer é conselheiro da International Society of Drug Bulletins (ISDB). Um dos fundadores, em 1962 do Drug and Therapeutics Bulletin, do Reino Unido, o segundo boletim de farmacologia e terapêutica mais antigo do mundo, precedido por seis meses pelo Medical Letter, dos EUA. O DTB teve A. Herxheimer como editor principal por trinta anos. Foi também fundador da ISDB, e era seu presidente por ocasião de vinda ao Brasil durante o II Congresso Brasileiro de Vigilância de Medicamentos em junho de 1993. O Boletim da Sobravime publicou sua conferência Fazendo Melhor Uso dos Medicamentos - Os papéis dos profissionais de saúde, consumidores, indústria e governo, no número 11, p. 5-7; ver também Herxheimer A. Que instrução necessitam planejadores e autoridades regulamentadoras. Bol Sobravime (19): 8-9, novembro-dezembro 1995.
A respeito de possível dano proveniente de antiinflamatórios não esteróides, que exemplifica este artigo, consulte: Leaflets with NSAIDs don't warn users clearly: a UK survey, february 1999. (http://prn.usm.my/isdb/andrew.html).

Endereço para correspondência
9 Park Crescent, London N32NL
E-mail: AndrewHerxheimer@compuserve.com

Nota adicional da Sobravime
Este texto ligeiramente modificado pelo autor foi publicado em Médicine Légale Hospitalière 2000; 3: 49-50. (juin) com as seguintes referências bibliográficas que não estavam presentes por ocasião da edição em português no Boletim Sobravime 1999; (34): 11-12. (julho-setembro, edição finalizada em abril de 2000)

[1] Inman WHW, ed. Monitoring for drug safety 2nd ed. Lancaster: MTP, 1986: 36-38.

[2] Martin RM, Kapoor KV, Wilton LV, Mann RD. Underreporting of suspected adverse drug reactions to newly marketed ("black triangle") drugs in general practice.BMJ 1998 347;119-120.

[3] Goodare H. Proposed trial of tamoxifen in prevention of breast cancer. Lancet 1992; 339: 424.

[4] Goodare H. Tamoxifen and singing. BMCA Newsletter 1992.

[5] Herxheimer A. Side effects: freedom of information and the communication of doubt. Int J Risk & Safety in Medicine 1996; 9: 201-210.

[6] Concordance website: http://www.concordance.org

[7] Brahams D, Herxheimer A. Witnesses on medication. Medico-Legal J 1994;62:3-5.

[8] Senard JM, Montastruc P, Herxheimer A. Early warnings about drugs - from the stock market. Lancet 1996;347: 987-8.

[9] Herxheimer A. Secret out-of-court settlements in drug-injury cases. Lancet 1999; 353:517-518.

[10] Herxheimer A. Leaflets with NSAIDs do not warn users clearly - a UK survey. Pharmaceutical J 1999; 262: 559-61.